健康保険限度額適用認定証について

マイナ保険証を利用するか医療機関がオンライン資格確認をできる体制であれば、下記の「限度額適用認定証《の発行手続きは上要で、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いは上要となります。 マイナ保険証をぜひご利用ください。

 

　入院、外来の両方について「健康保険限度額適用認定証《を提示することにより、保険医療機関での支払いを高額療養費の自己負担限度額までにすることができます。　

　そのためには、健康保険組合より「健康保険限度額適用認定証《の交付を受け、保険医療機関に提示する必要があります。

「限度額適用認定証《の発行手続き

　健康保険組合に「健康保険限度額適用認定証交付申請書《を提出してください。申請は適用対象者１吊につき１枚作成してください。
　
　　限度額適用認定証交付申請書
　　　　

　注意
　①　「健康保険限度額適用認定証《は発行日より１年間を有効期限とします。

　②　交付された「健康保険限度額適用認定証《は必ず、保険医療機関の窓口へ提示してください。

　③　多数回該当（過去１年の間に同一世帯で３回以上の高額療養費に該当した場合４回目からの限度額が少なくなる）や合算（同一世帯で２１，０００円以上の自己負担額が２件以上ある場合、合算された金額が限度額を超える場合）等で、高額療養費の差額が生じた場合や、保険医療機関の窓口に認定証を提示しなかったために高額療養費の支給対象となった場合は、後日、健康保険組合から該当者に通知した上、申請いただくことにより高額療養費を支給します。

※高額療養費の自己負担限度額

（令和８年８月１日から）

 

（１）７０歳未満の方

	月単位の上限額	年間上限額
標準報酬月額８３万円以上　（区分ア）	２７０，３００+（総医療費＊９０１，０００）×１％ （多数回１４０，１００）	１，６８０，０００
標準報酬月額５３万～７９万円　（区分イ）	１７９，１００+（総医療費＊５９７，０００）×１％ （多数回９３，０００）	１，１１０，０００
標準報酬月額２８万円～５０万円（区分ウ）	８５，８００+（総医療費＊２８６，０００）×１％ （多数回４４，４００）	５３０，０００
標準報酬月額２６万円以下（区分エ）	６１，５００ （多数回４４，４００）	５３０，０００
		標準報酬月額１５万円以下の場合 ４１０，０００ （R9.8以降に 償還払い）
低所得者（住民税非課税）（区分オ）	３６，９００ （多数回２４，６００）	２９０，０００

 

住民税非課税者であっても標準報酬月額が８３万円以上の場合区分アの、５３万円以上７９万円以下の場合区分イの上限額が適用されます。

 

（２）７０歳以上の方（３割・２割負担の者）

月単位の上限額
	外来のみの場合 （個人単位）	世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） （Ｂ）	年間上限額
標準報酬月額８３万円以上	２７０，３００+（総医療費＊９０１，０００）×１％ （多数回１４０，１００）		１，６８０，０００
標準報酬月額５３万円～７９万円	１７９，１００+（総医療費＊５９７，０００）×１％ （多数回９３，０００）		１，１１０，０００
標準報酬月額２８万円～５０万円	８５，８００+（総医療費＊２８６，０００）×１％ （多数回４４，４００）		５３０，０００
一般 現役並み所得者・低所得者以外	２２，０００ （年２１６，０００円）	６１，５００ （多数回４４，４００）	５３０，０００
			標準報酬月額１５万円以下の場合 ４１０，０００ （R9.8以降に償還払い）
低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入82.65～160万円）	１１，０００ （年９６，０００円）	２５，７００ （２４，６００）	２９０，０００
低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入82.65万円以下）	８，０００	１５，７００	１８０，０００

 

（平成３０年８月１日から令和８年７月３１日まで）

（１）７０歳未満の方⇒限度額適用認定証が必要です

区分	月単位の自己負担限度額
標準報酬月額８３万円以上　（区分ア）	２５２，６００円＋ （総医療費-８４２，０００円）×１％ （１４０，１００円）
標準報酬月額５３万～７９万円　（区分イ）	１６７，４００円＋ （総医療費-５５８，０００円）×１％ （９３，０００円）
標準報酬月額２８万円～５０万円（区分ウ）	８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ （４４，４００円）
標準報酬月額２６万円以下（区分エ）	５７，６００円 （４４，４００円）
低所得者（住民税非課税）（区分オ）	３５，４００円 （２４，６００円）

住民税非課税者であっても標準報酬月額が８３万円以上の場合区分アの、５３万円以上７９万円以下の場合区分イの上限額が適用されます。

（２）７０歳以上の方（３割・２割負担の者）

⇒現役並み所得者Ⅰ、現役並み所得者Ⅱの区分に該当する場合限度額適用認定証が必要です。

現役並み所得者Ⅲ、一般区分に該当する場合、限度額適用認定証は必要ありません

月単位の自己負担限度額
区分	外来のみの場合 （個人単位）	世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） （Ｂ）
現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額83万円以上）	２５２，６００円＋ （総医療費-８４２，０００円）×１％ （１４０，１００円）
現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額53～79万円）	１６７，４００円＋ （総医療費-５５８，０００円）×１％ （９３，０００円）
現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額28～50万円）	８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ （４４，４００円）
一般 現役並み所得者・低所得者以外	１８，０００円 （年間上限１４．４万円）	５７，６００円 （４４，４００円）
低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円）	８，０００円	２４，６００円
低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下）		１５，０００円

住民税非課税者等であっても標準報酬月額が２８万円以上の場合、現役並み所得者区分の上限額が適用されます。

（７０歳以上の外来年間合算について）　

７０歳以上の被保険者又は被扶養者の方が受診されている場合には「外来年間合算《が行われます。これは基準日（通常は毎年７月３１日時点（死亡の場合には死亡日））で一般区分又は低所得区分であった外来療養に係る自己負担額の年間合算額が14万4,000円を超える場合に、その超える分を支給する制度です。

高額療養費（外来年間合算）の申請方法

通常の高額療養費の支給申請とは別に、次の手続きを健保組合に行ってください。

１　基準日（通常は毎年７月３１日時点（死亡の場合には死亡日））現在の健康保険の加入先が神戸機械金属健康保険組合である場合

次の書類を当組合に提出してください

（１）基準日から過去１年間の間に他の健康保険に加入したことがない場合

・高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

（２）基準日から過去１年間の間に他の健康保険に加入したことがある場合

・高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
　　　　　・他の医療保険者が発行した高額療養費（年間合算）自己負担額証明書

２　基準日（通常は毎年７月３１日時点（死亡の場合には死亡日））現在の健康保険の加入先が神戸機械金属健康保険組合でないが、過去１年間に神戸機械金属健康保険組合に加入したことがある場合

次の書類を当組合に提出してください

高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請後、当組合が、「高額療養費（年間合算）自己負担額証明書《を発行しますので、この証明書を添付の上、高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を基準日現在加入している健康保険に提出してください。