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ＰＤＦ文書に文字を入力する方法の例（Ａｄｏｂｅ社のサイトにリンク）
（お願い）
令和６年１２月から各種届書、申請書の一部記述を変更しておりますので新しい様式を使用いただきますようお願い申し上げます。
Ⅰ 適用関係
０ マイナンバー関係
個人番号記入票 資格取得届、被扶養者認定届にマイナンバーを記入しなかった場合
個人番号変更届マイナンバーカードの再交付など個人番号に変更があった場合
１ 従業員を採用したとき
被保険者資格取得届
資格確認書の発行要否に関する記入票 資格確認書の交付希望欄がない様式の場合
２ 従業員が退職、死亡したとき
被保険者資格喪失届
３ 被扶養者の認定・削除をうけたいとき
被扶養者認定に関して詳しくはコチラ
被扶養者（異動）届
被扶養者認定調書 ⇒ 退職を理由とする認定申請の場合必要となります
雇用形態証明書
退職者に関する証明書
被扶養者現況申立書（海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用）
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書
夫婦共同扶養収入額確認表（新規資格取得同時でない場合用））
夫婦共同扶養収入額確認表（新規資格取得同時用）
４ 報酬額に大幅な変更があったとき
被保険者報酬月額変更届
年間保険者決定の申立ての場合は下記の２種類を提出してください
被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意書（随時改定用）
年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用）
５ 算定基礎届関係
年間保険者決定の申立ての場合は下記の２種類を提出してください
被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意書
年間報酬の平均で算定することの申立書
６ 産前産後休業を取得し、保険料の免除をうけようとするとき
産前産後休業取得者申出書
７ 産前産後休業終了後に受取る報酬に変動があったとき
産前産後休業等終了時報酬月額変更届
８ 育児休業を取得し、保険料の免除をうけようとするとき
育児休業取得者申出書
９ 育児休業終了後に受取る報酬に変動があったとき
育児休業等終了時報酬月額変更届
10 氏名・生年月日・住所を変更または訂正したいとき
被保険者氏名変更（訂正）届
被保険者生年月日訂正届
被保険者・被扶養者住所変更届
居所届⇒居所が住民票住所と異なる場合、電子媒体申請、電子申請の場合に添付いただくもの
11 資格喪失届に被保険者証、高齢受給者証を添付できないとき
被保険者証回収不能届 資格喪失時に被保険者証を回収できない場合
被保険者証滅失届 在職時に被保険者証を紛失した場合
被保険者証滅失届（任意継続用） 任意継続被保険者の方が被保険証を紛失した場合
資格確認書回収不能届 資格喪失時に資格確認書を回収できない場合
資格確認書滅失届 在職時に資格確認書を紛失した場合
資格確認書滅失届（任意継続用） 任意継続被保険者の方が被保険証を紛失した場合
高齢受給者証回収不能届 資格喪失時に高齢受給者証を回収できない場合
高齢受給者証滅失届 在職時に高齢受給者証を紛失した場合
高齢受給者証滅失届（任意継続用） 任意継続被保険者の方が高齢受給者証を紛失した場合
12 資格確認書、資格情報のお知らせ、高齢受給者証の（再）交付を受けたいとき
資格確認書（再）交付申請書
資格確認書返納・例外事由該当届
資格情報のお知らせ再交付申請書
高齢受給者証再交付申請書
高齢受給者証再交付申請書（任意継続用）
13 海外勤務などで介護保険の適用を除外したいとき
介護保険適用除外届 ⇒被扶養者（変更）届、添付書類が必要です
14 退職後、任意継続したいとき 任意継続を脱退したいとき
任意継続被保険者資格取得申請書 退職日の翌日から起算して２０日を超えると手続きできません
個人番号記入票
在職時に事業所を通じてマイナンバーを提出していない場合、添付が必要です。
その際、マイナンバーカード、個人番号通知カードの提示（窓口申請の場合）又はコピーの提出
（郵送申請の場合）が必要です。
任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続被保険者が就職して新たな保険証を取得したとき、後期高齢者に該当したとき、又は任意継続被保険者が自ら脱退を申し出るときに提出するものです
15 事業所名・事業主などの変更があったとき
事業主・事業所（名称・所在地）変更届
事業主代理人選任・解任届
16 二以上の事業所から給与を受けるとき
所属選択・二以上事業所勤務届⇒留意事項がありますので届出の前に組合にお電話ください
17 人工透析、血友病などの特定疾病の認定を受け医療費の軽減をうけたいとき
特定疾病療養受療証交付申請書
18 予定月に賞与を支払わなかったとき、賞与支払予定月に変更があった場合
賞与不支給報告書（２０２１年４月１日以降必要）
19 短時間労働者関係
被保険者数（厚生年金保険）が５１人以上の事業所（直近１２カ月のうち６か月以上該当する場合）
特定適用事業所該当／不該当届
なお、５１人未満となったときも特定適用事業所は継続しますが、同意対象者の3/4以上で組織する労働組合の同意、同意対象者の3/4以上を代表する者の同意、同意対象者の3/4以上の同意のいずれかがあるときには、下記の同意書+証明書又は連名簿を不該当届に添付し提出いただくことで不該当となります。（同意対象者とは、事業主が同一である１又は２以上の適用事業所に使用される厚生年金保険の被保険者（短時間労働者を含む）および70歳以上被用者を指します）
同意書 証明書
同意対象者の3/4以上で組織する労働組合の同意、同意対象者の3/4以上を代表する者の同意の場合
連名簿
同意対象者の3/4以上の同意の場合
被保険者数（厚生年金保険）が５１人未満の事業所
被保険者数（厚生年金保険）が５１人未満であっても、同意対象者の過半数で組織する労働組合の同意、同意対象者の過半数を代表する者の同意、同意対象者の1/2以上の同意のいずれかがあるときには、下記の同意書+証明書又は連名簿を該当届に添付し提出いただくことで任意特定適用事業所となることができ、短時間労働者を被保険者とすることができます。
なお、いったん任意特定適用事業所となった後でも、同意対象者の3/4以上で組織する労働組合の同意、同意対象者の3/4以上を代表する者の同意、同意対象者の3/4以上の同意のいずれかがあるときには、下記の同意書+証明書又は連名簿を不該当届に添付し提出いただくことで不該当となります。（同意対象者とは、事業主が同一である１又は２以上の適用事業所に使用される厚生年金保険の被保険者（短時間労働者を含む）および70歳以上被用者を指します）
任意特適用定事業所申出書／取消申出書
同意書 証明書
同意対象者の1/2（申出時）又は3/4（取消時）以上で組織する労働組合の同意、同意対象者の1/2又は3/4以上を代表する者の同意の場合
連名簿
同意対象者の1/2（申出時）又は3/4（取消時）以上の同意の場合
短時間労働者から通常労働者に変更又は通常労働者から短時間労働者に変更する場合
被保険者区分変更届
20 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を行う場合
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
21 オンライン資格確認等に係るDVフラグの設定・解除をする場合
オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書
Ⅱ 給付関係
１ 医療費を立替払いしたとき、装具を製作したときなど
療養費支給申請書
療養費支給申請書添付書類書式集
療養費支給申請書（食事療養費差額支給用）
※柔道整復師関係
柔道整復施術療養費支給申請書（償還払い用）2025.4.15追加
※あんま・マッサージ・鍼灸関係（２０１９年６月１日以降施術を受ける場合に使用）
あんま・マッサージ・鍼灸関係の療養費申請方法（２０１９年６月１日以降の申請に限る）
療養費支給申請書（はり・きゅう用（令和６年10月から））2024.9.13追加
療養費支給申請書（はり・きゅう用（令和６年９月まで））
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用（令和６年10月から））2024.9.13追加
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用（令和６年９月まで））
医師の同意書（はり・きゅう用）
医師の同意書（あんま・マッサージ用）
往療状況確認表（往療を利用した場合のみ必要）
施術報告書（施術報告書交付料が算定されている場合のみコピーが必要）
※海外療養費関係
海外療養費支給申請時の確認について
海外療養費の請求に必要なもの
臓器移植に係る海外療養費について
海外療養費支給申請書
診療内容明細書及び領収明細書（医科）
診療内容明細書の翻訳文(医科）
診療内容明細書及び領収明細書（歯科）
診療内容明細書の翻訳文(歯科）
調査に関わる同意書・署名・押印欄
２ 被保険者が療養のために会社を休み給与の支給を受けられないとき
傷病手当金請求書 （A３用紙に印刷してください）
新型コロナウイルス感染症による傷病手当金の申請はこちらをご覧ください
過去１２ヶ月に当組合に所属する事業所に勤務したことがある場合に必要な添付書類
同一組合内事業所変更の届出・組合に合併、分割若しくは解散があったことの届出
３ 被保険者または被扶養者が死亡したとき
埋葬料（費）請求書
４ 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書
出産育児一時金等内払金支払依頼書
資格喪失証明申請書（資格喪失後の出産育児一時金を直接払いする場合専用）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金等受取代理申請取下書
出産育児一時金受取代理人変更届
海外で出産した場合の調査に関わる同意書
海外における出産の場合は、出産の事実が分かる公的書類（外国語で記述されている場合には、翻訳と翻訳者の署名を含む）の写しを添付してください。
５ 被保険者が出産のために会社を休み給与の支給を受けられないとき
出産手当金請求書 （A３用紙に印刷してください）
（産前産後休業、育児休業の保険料免除は健保組合へお問い合わせ下さい）
６ 被保険者または被扶養者に高額な医療費がかかるとき
マイナ保険証を利用すれば、下記の「限度額適用認定証」の発行手続きは不要で、高額療養費制度における限度額を超える支払いが必要ありません。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
限度額適用認定証交付申請書
限度額認定証適用区分変更届
限度額適用認定証滅失回収不能届
限度額適用認定証の再交付⇒限度額適用認定証再交付申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
高額療養費支給申請書
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
７月３１日時点で当組合の被保険者である場合の書き方
７月３１日時点で他の医療保険の被保険者である場合の書き方
７ 交通事故等第三者による傷病関係
交通事故等により第三者の行為による傷病届を提出されるときにご注意いただきたいこと
第三者の行為による傷病届 （１・２ページをA３用紙１枚に印刷してください）
第三者の行為による傷病届の書き方
誓約書（第三者の行為による傷病届と同時に提出してください）
事故発生状況報告書
（第三者の行為による傷病届と同時に提出してください）
事故発生状況報告書の書き方
自損行為による傷病届
負傷原因報告書
Ⅲ 保健事業関係
※短期人間ドック費用補助金請求書（令和７年４月以降受診）
※短期人間ドック費用補助金請求書（令和７年３月以前受診）
※健診補助金支給申請書（事業所用）（令和６年４月以降受診）
健診補助金支給申請書（事業所用）（令和６年３月以前受診）
※健診補助金支給申請書（在職中被保険者個人用）（令和６年４月以降受診）
健診補助金支給申請書（在職中被保険者個人用）（令和６年３月以前受診）
※健診補助金支給申請書（任意継続被保険者個人用）（令和６年４月以降受診）
健診補助金支給申請書（任意継続被保険者個人用）（令和６年３月以前受診）
※被扶養者健診補助金支給申請書（令和６年４月以降受診）
被扶養者健診補助金支給申請書（令和６年３月以前受診）
※短期人間ドック費用補助金、健診補助金、被扶養者健診補助金の
申請の際には下記の標準的な質問票を１人一枚ずつ作成し提出することが必要です。
標準的な質問票（令和６年４月以降受診の場合）
標準的な質問票（令和６年３月以前受診の場合）
特定検診【婦人科検診】費用請求書
特定検診【乳がん検診】費用請求書
特定検診【骨粗鬆症検診】費用請求書
特定検診【ＰＥＴ検診】費用請求書
特定検診【インフルエンザ予防接種】費用請求書
特定検診【風しん抗体検査】費用請求書
特定検診【風しん予防接種】費用請求書
特定検診【COVID-19予防接種】費用請求書 ⇒新型コロナ予防接種への補助はこちら
郵送型大腸がん検診申込書
大腸がん検診の種類（ＰＤＦ）
個別契約健診機関以外における健診時のオプション、住民健診において受診する大腸がん検診の場合、次のいずれかの申請書をご利用ください。個別契約健診機関での大腸がん検診の場合には、申請は不要です。
※健診補助金支給申請書（事業所用）（令和６年４月以降受診）
健診補助金支給申請書（事業所用）（令和６年３月以前受診）
※健診補助金支給申請書（在職中被保険者個人用）（令和６年４月以降受診）
健診補助金支給申請書（在職中被保険者個人用）（令和６年３月以前受診）
※健診補助金支給申請書（任意継続被保険者個人用）（令和６年４月以降受診）
健診補助金支給申請書（任意継続被保険者個人用）（令和６年３月以前受診）
※被扶養者健診補助金支給申請書（令和６年４月以降受診）
被扶養者健診補助金支給申請書（令和６年３月以前受診）
契約保養所利用補助金支給申請書
高額医療費資金貸付申込書
出産費資金貸付申込書
Ⅳ その他
保険料額表
現物給与価額表（令和７年４月以降用）
現物給与価額表（令和６年４月以降用）
スイッチOTC薬控除（医療費控除の特例）に必要な証明依頼書
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供について
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書
