平成２０年４月現在
病気・けがをしたとき(業務上・通勤災害を除く)
《療養の給付・家族療養費》
被保険者や被扶養者が病気やけがをしたときは、保険医療機関(健康保険を扱う病院や診療所)の窓口に被保険者証を提示すれば必要な医療がうけられます。また、医師から処方せんを交付されたときは、保険薬局で調剤をうけられます。なお、高齢受給者①については、被保険者証と共に高齢受給者証をあわせて提示します。
健康保険でかかれない場合
病気やけがの治療は、すべて健康保険でうけることができます。しかし病気とみなされないもの(単なる疲労や倦怠感・美容整形・正常な妊娠や出産・健康診断など)については、医療機関にかかっても健康保険でかかれません。また、仕事中や通勤途上のけがは労災保険の対象になります。
《患者の自己負担》
保険医療機関や調剤薬局では窓口でかかった費用の一部を自己負担します。
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未就学児 |
就学児以上 |
７０歳以上の高齢受給者 |
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一定以上所得者 |
その他 |
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２割 |
３割 |
３割 |
１割 |
《入院時食事・生活療養費》
入院時の食事・居住の費用は健康保険から現物給付(入院時食事・生活療養費)されますが、その一部を標準負担額として自己負担します。標準負担額は食費が１食当たり４６０円、居住費が１日当たり３２０円です。ただし、低所得者については減額があります
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区分 |
標準負担額 |
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一般 |
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食費１食当たり460円 （一部医療機関は420円） ＋ 居住費１日当たり320円 |
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高齢受給者 |
(1)被保険者が次に該当する場合 |
食費１食当たり210円 ＋ 居住費１日当たり320円 |
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高齢受給者 |
(1)所得が一定基準以下※(被保険者・被扶養者) |
食費１食当たり130円 ＋ 居住費１日当たり320円 |
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高齢受給者 |
老齢福祉年金受給者 |
食費１食当たり100円 ＋ 居住費１日当たり0円 |
※市(区)町村民税の総所得金額等にかかる各種所得(必要経費・法定控除を控除)がない
《保険外併用療養費》
医療ニーズの多様化に対応し、患者が望む保険適用外の療養(選定療養③)をうけた場合は、特別なサービスのうち、通常の療養と共通する部分については保険外併用療養費(被扶養者は家族療養費)として健康保険から給付され、それ以外の部分が特別料金として自費負担となります。
また、保険への導入を検討する保険適用外の療養（評価療養④）をうけた場合は、高度先進医療の技術料等にかかる費用が自費負担となります。一般的な治療と共通する診察、検査、投薬、入院(食事を含む)などの部分については保険外併用療養費(被扶養者は家族療養費)として健康保険から給付されます。
保険外併用療養費の対象となる選定療養または評価療養については、あらかじめ医療機関からその内容と費用に関して説明をうけ、同意したうえで利用します。また、医療機関は、院内の見やすい場所に、選定療養や評価療養の内容と費用に関する事項を患者にとってわかりやすく掲示しています。選定療養や評価療養の費用を支払ったときは、医療機関は保険外併用療養費についての自己負担額と自費分(特別料金)とを区別して記載した領収書を発行することになっています。
選定療養③ 差額ベッド、予約診療 時間外診察 ２００床以上の病院の未紹介患者の初診 ２００床以上の病院の再診 制限回数を超える医療行為 １８０日を超える入院 前歯部の材料差額 金属床総義歯 小児う蝕治療後の継続管理
評価療養④ 高度な医療技術 承認前の治験中の薬 医療機器の治験に係る診療 薬価基準収載前の承認医薬品の投与 保険適用前の承認医療機器の使用 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
特別室への入院の場合
特別室への入院は、設備や料金についての十分な情報提供にもとづいて患者が自由に選択し、料金等が明記された書面への署名による同意のうえおこなわれます。治療上の必要があったり、患者の意に反するときは、医療機関は特別料金を求めてはならないことになっています。
《訪問看護療養費》
自宅で療養している末期がん患者や難病患者等が、かかりつけの医師の指示により訪問看護ステーションから訪問看護を受けた場合、その看護費用が現物給付されます。患者は医療費と同じ割合で看護費用の一部を基本利用料として交通費等の実費とあわせて支払います。
《療養費(家族療養費)》
健康保険は医療などを現物で給付するのが原則ですが、次のような場合は患者が一時立替払いをし、あとで健康保険組合に請求すれば、健康保険組合が認めた額が療養費として払い戻されます。
①やむを得ず自費で診療した(急病で非保険医にかかったり、就職直後で保険証がない場合など)
②海外で医者にかかった
③治療上の必要からコルセットなどの治療用装具を使った
④輸血のため病院を通じて血液(生血)を購入した
⑤医師の同意のもと、はり、きゅう、あんま・マッサージをうけた
⑥やむを得ず「標準負担額減額申請書」を提出できなかった
なお、柔道整復師の施術については、柔道整復師会などと保険者が契約(受領委任形式)を結んでいる場合は、被保険者証を提出すれば、保険医療機関に受診するときと同様に施術をうけられます。
払い戻される療養費の額は、立替払いをした全額ではなく、保険者が保険診療の料金を標準として計算した額(実際に支払った額の方が少ないときはその実費額)から、医療費の一部負担金・自己負担額、食事療養費にかかる標準負担額を差し引いた額が、療養費の額となります。
［手続きの方法］
いずれの場合も「療養費支給申請書」に必要書類を添付のうえ、健保組合に提出してください。
①医師の領収書(現物)および診療の明細
②①と同様であるが、診療の明細が外国語で書かれている場合には、翻訳者の住所・氏名等を明記した翻訳文
③医師の治療用装具に関する同意書及び装着証明、領収書
④領収書および輸血証明書
⑤医師の同意書及び領収書
⑥医師の領収書
《移送費・家族移送費》
病気・けがのために移動困難な患者が、その病気けがについて必要な保険診療をうけるため、医師の指示で一時的・緊急的に移送された場合は、移送の費用(交通費)を患者がたてかえ払いし、あとで健康保険組合に請求して、健康保険組合が認めた場合に、移送費、家族移送費として払いもどしがうけられます。支給額は、もっとも経済的な経路・方法により移送された場合の交通費にもとづいて、保険者が算定した額の範囲内での実費です。
［手続きの方法］
移送費支給申請書に医師の証明をうけ、交通費の領収書を添付して提出してください。
《高額療養費》
窓口で支払った一部負担金が下記の表の額を超えたとき、超えた額が被保険者からの申請により、高額療養費として払い戻されます。自己負担限度額は①上位所得者②一般③低所得者に分けて設定されています。
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高齢受給者 |
世帯単位（Ｃ） 70歳未満の者を含む場合 |
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個人単位（外来のみ） |
世帯単位（７０歳以上のみの入院） |
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一定以上所得者 |
４４，４００円 |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
上位所得者 １５０，０００円＋ （総医療費-５００，０００円）×１％ |
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一般 ８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
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一般 |
１２，０００円 |
４４，４００円 |
上位所得者 １５０，０００円＋ （総医療費-５００，０００円）×１％ |
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一般 ８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
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低所得者Ⅱ |
８，０００円 |
２４，６００円 |
低所得者３５，４００円 |
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低所得者Ⅰ |
１５，０００円 |
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注 ・Ａ、Ｂは高齢受給者が２割負担の場合は「一定以上所得者」、１割負担の場合は「一般」を適用。Ｃは、当該世帯の被保険者の標準報酬月額が５３万円以上の場合は「上位所得者」、５３万円未満の場合は「一般」を適用する。
・表中の「１％」は、総医療費のうち”一定額”を超えた部分の１％（＝（総医療費－一定額）×１％、計算上マイナスになった場合はゼロとする）。”一定額”は次のとおり。７０歳未満の上位所得者５００，０００円、７０歳以上の一定以上所得者及び一般２６７，０００円
・（ ）は多数該当の場合の負担限度額
・長期高額疾病（人工透析、血友病等）の負担限度額は１０，０００円（上位所得者の人工透析は２０，０００円）
※上位所得者とは、診療をうけた月の標準報酬月額が530,000円以上の場合をいいます。
※低所得者Ⅰとは当該世帯のすべての被保険者・被扶養者について、地方税法における、①総所得金額に係る各種所得の金額、②山林所得金額に係る各種所得の金額、③他の所得と区分して計算される金額がない場合をいいます。
※低所得者Ⅱとは市(区)町村民税の非課税者、自己負担限度額の低い高額療養費の支給があれば生活保護の被保護者とならない人をいいます。若年者の低所得者も同じです。
※総医療費とは、健康保険適用される医療費の総額（被保険者自己負担額と健康保険組合負担額の合計）です。
同一世帯で過去１２カ月に、３カ月以上高額療養費をうけたとき
医療をうけた月以前１２カ月間に、同一世帯ですでに３カ月以上高額療養費が支給されているときは、自己負担限度額が４カ月目からは①上位所得者８３，４００円②一般４４，４００円③低所得者２４，６００円となり、この額を超えた額が支給されます ⇒ 多数該当
同一世帯で高額の自己負担が複数あるとき
同一世帯(被保険者とその被扶養者)で同一月に２１，０００円以上の自己負担が複数あるときは、かかった医療費の合算額に応じた自己負担限度額を超えた分(低所得者は２１，０００円以上の負担を合算して３５，４００円を超えた分)が、高額療養費として払い戻されます。但し、７０歳以上の場合は１円以上を合算できます。
自己負担額の計算
高額療養費の対象であるかどうかは、医療機関から提出されたレセプト(診療報酬明細書)１件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトは１カ月(暦月)単位で作成され、各医療機関毎、各被保険者、被扶養者毎、入院、通院別などとなります。
高額療養費の対象となるもの・ならないもの
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対象となる負担 |
対象とならない負担 |
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療養の給付の一部負担金・家族療養費の負担額 |
入院時食事療養費の標準負担額 |
［手続きの方法］
外来の場合、 「高額療養費支給申請書」を提出してください。入院時には、限度額認定証を提示することで自己負担上限額までを医療機関に支払うことになり、自己負担額を超えた金額は健康保険組合から医療機関に支払うことになります。
但し、同一月に複数の医療機関を受診した場合、同一月に外来と入院がある場合には高額療養費支給申請書の提出が必要となることがあります。
高額療養費を請求してから支給されるまでの自己負担額の支払にあてるため、健康保険組合が支給見込み額の８割を無利子で貸付ける制度(高額療養費資金貸付制度)が設けられています。⇒貸付制度について
《高額医療・介護合算療養費》
医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合、これらを合算した額について年額での上限額を設け、負担を軽減します。
実際に支給可能となるのは給付総額が把握できる平成２１年１０月以降となる予定です。
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所得区分 |
後期高齢者医療制度 ＋ 介護保険 |
被用者保険または国保 ＋ 介護保険（70～74歳のみ） |
被用者保険または国保 ＋ 介護保険（70歳未満含む） |
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現役並み所得者 （上位所得者） |
８９万円 |
８９万円 |
１６８万円 |
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一般 |
７５万円 |
７５万円（※１） |
８９万円 |
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低所得者 （住民税非課税） |
４１万円 |
４１万円 |
４５万円 |
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低所得者 （年収80万円以下） |
２５万円 |
２５万円 |
※１．７０～７４歳の患者負担の見直し（１割→２割）の凍結（平成２１年３月までを予定）を踏まえ、合算制度の限度額についても軽減されています。（本来は８３万円）
※２．本来は１２ヵ月（８月１日～翌年７月３１日）で計算しますが、初年度は経過措置として１６ヵ月（平成２０年４月１日～翌年７月３１日で計算します。また１６ヵ月で算出した金額より１２ヵ月で算出した金額の方が多いときは、１２ヵ月で算出した金額になります。
病気・けがで仕事につけないとき
(業務上・通勤災害を除く)
《傷病手当金》
被保険者が療養のため仕事を休み給料を受けられないなど、次の条件を満たしたときは、傷病手当金が支給されます。
①病気・けがで療養中であること──自宅療養や、健康保険を使わず自費で治療を受けていてもかまいません。ただし、健康保険で診療をうけられない美容整形などでは支給されません。
②仕事につけないこと。(労務不能)──今までやっていた仕事につけない場合をいいます。今までより軽い仕事についたり、医師の指示で半日出勤し今までと同じ仕事をするような場合は、労務不能とは認められません。
③４日以上仕事を休むこと──療養のため仕事を休んだ日が連続して３日間(待期)あったうえで、４日以上休んだ場合に、４日目から支給が開始されます。
④給料をうけられないこと──給料をうけていても傷病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。
傷病手当金の額・支給期間
休業１日につき標準報酬日額の６割が、支給開始日から１年６か月以内(実期間ではなく暦月期間)で、支給要件を満たした期間について支給されます。
年金との調整
厚生年金保険の障害厚生年金か障害手当金や、退職後、老齢厚生年金等をうけられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。ただし、障害厚生年金(同時に障害基礎年金をうけられるときはその合算額)や老齢厚生年金等の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されるなどの調整が行われます。
傷病手当金と出産手当金
傷病手当金を受給している間に出産手当金の支給を受けられるようになった場合には、傷病手当金はいったん停止されて、出産手当金支給が終わったあと再び傷病手当金が支給されます。又、出産手当金を受給している間に病気にかかり働けない状態になったときは、出産手当金の支給が終わったあと傷病手当金を受けることができます。
［手続きの方法］
「傷病手当金請求書」に事業主の証明と医師の意見をうけ、出勤簿又はタイムカード(写)及び賃金台帳(写)を添付して提出して下さい。請求の内容により、その他の書類を提出していただくことがあります。
出産したとき
《出産育児一時金・家族出産育児一時金》
被保険者が出産したときは出産育児一時金として、また被扶養者が出産したときは家族出産育児一時金として、１児ごとに３５０，０００円が支給されます。なお、妊娠４カ月(８５日)以後の死産(流産)や人工妊娠中絶も、給付の対象となります。
［手続きの方法］
「出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書」に医師、助産師の出産証明または市区町村の出生証明をうけ提出してください。双子の場合は、１児ごとに請求書が１枚必要です。
また、分娩予定日前１ヶ月以内の方は、出産育児一時金の受領を医療機関に直接委任することもできます。⇒詳細はこちら
出産当座の費用にあてるため、出産育児一時金(家族出産育児一時金)の支給までの間、一時金の８割相当(２８０，０００円)を限度に資金を無利子で貸付ける制度(出産費資金貸付制度)が設けられています。⇒貸付制度について
《出産手当金》
被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないときは、出産手当金が支給されます。支給期間は、出産日(出産予定日より遅れた場合は予定日)以前４２日(多胎妊娠の場合は９８日)から、出産日後５６日までの間で、支給額は欠勤１日につき標準報酬日額の６割です。なお、給料をうけていても出産手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。
出産手当金の支給期間中に傷病手当金の要件も満たす場合は、出産手当金が優先し、傷病手当金は支給されません。なお、その期間に傷病手当金が支給されてしまった場合は、出産手当金の内払いとみなされ、その額だけ出産手当金の額が減額調整されます。
［手続きの方法］
「出産手当金請求書」に医師、助産師の証明をうける他、事業主から会社を休んだ証明とその間の給与支給状況の証明(別に出勤簿またはタイムカードの写及び賃金台帳の写を添付)をうけ、提出してください。
死亡したとき(業務上・通勤災害を除く)
《埋葬料(費)・家族埋葬料》
被保険者・被扶養者が死亡したときは、５０，０００円が支給されます。死亡して被保険者に家族がいないときは、埋葬をおこなった人に埋葬料の範囲で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
埋葬料を受けられる家族
この場合の家族とは、死亡した被保険者に生計を維持されていた人のことで、生計費の一部を維持されていた人も含まれます。また、健康保険の被扶養者でなくてもよく、被保険者と同居している必要もありません。親族でも生計維持関係が全くない場合は、埋葬料は支給されません。(この場合でも埋葬をおこなったときは、埋葬費の支給をうけられます。)
埋葬費支給の対象となる費用
埋葬費として支給される埋葬にかかった費用とは、直接埋葬に要した実費額をいいますが、埋葬料の範囲をこえる分は支給されません。また、葬儀の際の飲食費などの費用は支給対象から除かれます。
業務上の原因で死亡したとき
被保険者が業務上の原因または通勤災害による病気・けがで死亡した場合は、健康保険の埋葬料(費)は支給されず、労災保険の葬祭料または労働基準法にもとづく葬祭料が支給されます。
療養の給付の制限と埋葬料
健康保険では、故意に事故を起こした場合には給付を行わないことが原則ですが、死亡についてはたとえ自殺やけんかによるものであっても、埋葬料(費)・家族埋葬料が支給されます。
[手続の方法]
「埋葬料(費)・家族埋葬料請求書」（必要書類を添付の上）を提出してください。
退職したあと
被保険者期間が継続して１年以上ある人が資格を失ったとき
退職などで被保険者の資格を喪失した後も一定の要件を満たせば傷病手当金などの現金給付をうけられます。
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現金給付の種類 |
対象者と受給要件 |
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傷病手当金 |
引き続き1年以上被保険者だった人が資格を喪失し(※) |
現に手当金をうけているか要件を満たしている場合、期間が満了するまで続けてうけられる |
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出産育児一時金 |
資格喪失後6カ月以内に出産したとき(被扶養者の出産に対する家族出産育児一時金は支給されない) |
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埋葬料(費) |
①資格喪失後3カ月以内に死亡したとき |
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※任意継続被保険者になってから支給要件に該当した場合には傷病手当金、出産手当金は支給されません。
［手続きの方法］
在職中と同様ですが、事業主の証明は不要です。
老齢厚生年金等との調整
任意継続被保険者で傷病手当金をうけている人や退職後に傷病手当金を受けている人が、老齢厚生年金などの老齢退職年金給付をうけられるとき(全額支給停止の場合を除く)は、傷病手当金は支給されません。
ただし、うけられる老齢退職年金給付の額(二つ以上の老齢退職年金給付をうけられるときはその合算額)が、傷病手当金の額を下回る場合には、その差額が傷病手当金として支給されます。