令和６年４月現在
病気・けがをしたとき(業務上・通勤災害を除く)
《療養の給付・家族療養費》
被保険者や被扶養者が病気やけがをしたときは、保険医療機関(健康保険を扱う病院や診療所)の窓口に被保険者証を提示すれば必要な医療がうけられます。また、医師から処方せんを交付されたときは、保険薬局で調剤をうけられます。なお、高齢受給者①については、被保険者証と共に高齢受給者証をあわせて提示します。
健康保険でかかれない場合
病気やけがの治療は、すべて健康保険でうけることができます。しかし病気とみなされないもの(単なる疲労や倦怠感・美容整形・正常な妊娠や出産・健康診断など)については、医療機関にかかっても健康保険でかかれません。また、仕事中や通勤途上のけがは労災保険の対象になります。
《患者の自己負担》
保険医療機関や調剤薬局では窓口でかかった費用の一部を自己負担します。
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未就学児 |
就学児以上 |
７０歳以上の高齢受給者 |
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一定以上所得者 |
その他 |
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２割 |
３割 |
３割 |
※１割 |
※昭和１９年４月２日以降生まれの者は２割となります。
《入院時食事療養費》
入院時食事療養標準負担額 （２０２４年４月１日現在）
入院時の食事の費用は健康保険から現物給付(入院時食事・生活療養費)されますが、その一部を標準負担額として自己負担します。標準負担額は食費が１食当たり４６０円です。ただし、低所得者については減額があります
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区分 |
標準負担額 |
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70－74歳 |
69歳以下 |
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一般 |
食費１食当たり490円 |
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下記低所得者に該当しない小児慢性特定疾病児童等又は指定難病患者 |
食費１食当たり280円 |
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高齢受給者 |
(1)被保険者が次に該当する場合 |
食費１食当たり230円 |
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（2） 上記（1）の人の直近1年間の入院日数が90日をこえた場合 |
食費１食当たり180円 |
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高齢受給者 |
食費１食当たり110円 |
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《入院時生活療養費》
65歳以上の被保険者・被扶養者が療養の給付とあわせてうけた療養病床入院時の食費・居住費については、患者が定額の生活療養標準負担額を支払い、残りは健康保険から入院時生活療養費として現物給付されます。
生活療養標準負担額 （２０２４年４月１日現在）
入院時生活療養Ⅰを算定している場合 ⇒ 1日につき370円と１食につき490円との合計額
入院時生活療養Ⅱを算定している場合 ⇒ 1日につき370円と1食につき450円との合計額
〈所得の状況による軽減措置〉
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所得区分 |
生活療養標準負担額 |
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低所得Ⅱ |
1日につき370円と１食につき230円との合計額 |
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低所得Ⅰ |
1日につき370円と１食につき140円との合計額 |
〈病状の程度、治療の内容による軽減措置〉
１ 病状の程度が重篤な者又は常時の若しくは集中的な医学的処置、手術その他の治療を要する者として厚生労働大臣が定める者
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所得区分 |
生活療養標準負担額（1日につき） |
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入院時生活療養Ⅰを算定している場合 |
1日につき370円と１食につき490円との合計額 |
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入院時生活療養Ⅱを算定している場合 |
1日につき370円と１食につき450円との合計額 |
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低所得Ⅱで入院90日以下 |
1日につき370円と１食につき230円との合計額 |
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低所得Ⅱで入院90日超 |
1日につき370円と１食につき180円との合計額 |
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低所得Ⅰ |
1日につき370円と１食につき110円との合計額 |
２ 難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項に規定する指定特定医療を受ける同項に規定する指定難病の患者
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所得区分 |
生活療養標準負担額（1日につき） |
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低所得者でない者 |
1日につき0円と１食につき280円との合計額 |
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低所得Ⅱで入院90日以下 |
1日につき0円と１食につき230円との合計額 |
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低所得Ⅱで入院90日超 |
1日につき0円と１食につき180円との合計額 |
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低所得Ⅰ |
1日につき0円と１食につき110円との合計額 |
３ 被保険者又はその被扶養者が療養のあった月において要保護者（生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号）第六条第二項に規定する要保護者をいう。）である者であって、第三号及び前号の規定の適用を受ける者として生活療養標準負担額について減額があれば生活保護法の規定による保護を要しなくなるもの
1日につき0円と１食につき110円との合計額
６５歳以上の医療療養病床に入院する患者の食費・居住費（生活療養標準負担額）の変化（PDF）
《保険外併用療養費》
医療ニーズの多様化に対応し、患者が望む保険適用外の療養(選定療養③)をうけた場合は、特別なサービスのうち、通常の療養と共通する部分については保険外併用療養費(被扶養者は家族療養費)として健康保険から給付され、それ以外の部分が特別料金として自費負担となります。
また、保険への導入を検討する保険適用外の療養（評価療養④）をうけた場合は、高度先進医療の技術料等にかかる費用が自費負担となります。一般的な治療と共通する診察、検査、投薬、入院(食事を含む)などの部分については保険外併用療養費(被扶養者は家族療養費)として健康保険から給付されます。
保険外併用療養費の対象となる選定療養または評価療養については、あらかじめ医療機関からその内容と費用に関して説明をうけ、同意したうえで利用します。また、医療機関は、院内の見やすい場所に、選定療養や評価療養の内容と費用に関する事項を患者にとってわかりやすく掲示しています。選定療養や評価療養の費用を支払ったときは、医療機関は保険外併用療養費についての自己負担額と自費分(特別料金)とを区別して記載した領収書を発行することになっています。
選定療養③ 差額ベッド、予約診療 時間外診察 ２００床以上の病院の未紹介患者の初診 ２００床以上の病院の再診 制限回数を超える医療行為 １８０日を超える入院 前歯部の材料差額 金属床総義歯 小児う蝕治療後の継続管理
評価療養④ 高度な医療技術 承認前の治験中の薬 医療機器の治験に係る診療 薬価基準収載前の承認医薬品の投与 保険適用前の承認医療機器の使用 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
特別室への入院の場合
特別室への入院は、設備や料金についての十分な情報提供にもとづいて患者が自由に選択し、料金等が明記された書面への署名による同意のうえおこなわれます。治療上の必要があったり、患者の意に反するときは、医療機関は特別料金を求めてはならないことになっています。
《訪問看護療養費》
自宅で療養している末期がん患者や難病患者等が、かかりつけの医師の指示により訪問看護ステーションから訪問看護を受けた場合、その看護費用が現物給付されます。患者は医療費と同じ割合で看護費用の一部を基本利用料として交通費等の実費とあわせて支払います。
《療養費(家族療養費)》
健康保険は医療などを現物で給付するのが原則ですが、次のような場合は患者が一時立替払いをし、あとで健康保険組合に請求すれば、健康保険組合が認めた額が療養費として払い戻されます。
①やむを得ず自費で診療した(急病で非保険医にかかったり、就職直後で保険証がない場合など)
②海外で医者にかかった
③治療上の必要からコルセットなどの治療用装具を使った
④輸血のため病院を通じて血液(生血)を購入した
⑤医師の同意のもと、はり、きゅう、あんま・マッサージをうけた
⑥やむを得ず「標準負担額減額申請書」を提出できなかった ⑦小児弱視治療用眼鏡を製作した ⑧四肢のリンパ浮腫に対する弾性着衣（ストッキング等）を製作した
なお、柔道整復師の施術については、柔道整復師会などと保険者が契約(受領委任形式)を結んでいる場合は、被保険者証を提出すれば、保険医療機関に受診するときと同様に施術をうけられます。
払い戻される療養費の額は、立替払いをした全額ではなく、保険者が保険診療の料金を標準として計算した額(実際に支払った額の方が少ないときはその実費額)から、医療費の一部負担金・自己負担額、食事療養費にかかる標準負担額を差し引いた額が、療養費の額となります。
［手続きの方法］
いずれの場合も「療養費支給申請書」に必要書類を添付のうえ、健保組合に提出してください。
①医師の領収書(現物)および診療の明細
②①と同様であるが、診療の明細が外国語で書かれている場合には、翻訳者の住所・氏名等を明記した翻訳文
③医師の治療用装具に関する同意書及び装着証明、領収書
④領収書および輸血証明書
⑤医師の同意書及び領収書
⑥医師の領収書
⑦領収書、医師の作成指示書および検査結果
⑧靴型装具の場合、当該装具の写真（平成３０年４月以降の申請の場合） ⑨収書および装着指示書
《移送費・家族移送費》
病気・けがのために移動困難な患者が、その病気けがについて必要な保険診療をうけるため、医師の指示で一時的・緊急的に移送された場合は、移送の費用(交通費)を患者がたてかえ払いし、あとで健康保険組合に請求して、健康保険組合が認めた場合に、移送費、家族移送費として払いもどしがうけられます。支給額は、もっとも経済的な経路・方法により移送された場合の交通費にもとづいて、保険者が算定した額の範囲内での実費です。
［手続きの方法］
移送費支給申請書に医師の証明をうけ、交通費の領収書を添付して提出してください。
《高額療養費》
入院・外来とも、限度額適用認定証を医療機関に提示することで自己負担上限額までを医療機関に支払うことになり、自己負担額を超えた金額は健康保険組合から医療機関に支払うことになります。
限度額適用認定証の交付には下記申請書を健保組合に提出してください。
但し、多数回該当（過去１年の間に同一世帯で３回以上の高額療養費に該当した場合４回目からの限度額が少なくなる）、合算（同一世帯で２１，０００円以上の自己負担が２件以上ある場合、合算された金額が限度額を超える場合）等で、高額療養費の差額が生じた場合や、医療機関等の窓口へ認定証を提示しなかったため高額療養費の支給対象となった場合、該当者に通知した上で、高額療養費支給申請書を提出いただくことで高額療養費を支給します
（７０歳以上の外来年間合算について） 平成２９年８月１日以降適用
７０歳以上の被保険者又は被扶養者の方が受診されている場合には「外来年間合算」が行われます。これは基準日（通常は毎年７月３１日時点（死亡の場合には死亡日））で一般区分又は低所得区分であった外来療養に係る自己負担額の年間合算額が14万4,000円を超える場合に、その超える分を支給する制度です。
高額療養費（外来年間合算）の申請方法
通常の高額療養費の支給申請とは別に、次の手続きを健保組合に行ってください。
１ 基準日（通常は毎年７月３１日時点（死亡の場合には死亡日））現在の健康保険の加入先が神戸機械金属健康保険組合である場合
次の書類を当組合に提出してください
（１）基準日から過去１年間の間に他の健康保険に加入したことがない場合
・高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
（２）基準日から過去１年間の間に他の健康保険に加入したことがある場合
・高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
・他の医療保険者が発行した高額療養費（年間合算）自己負担額証明書
２ 基準日（通常は毎年７月３１日時点（死亡の場合には死亡日））現在の健康保険の加入先が神戸機械金属健康保険組合でないが、過去１年間に神戸機械金属健康保険組合に加入したことがある場合
次の書類を当組合に提出してください
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請後、当組合が、「高額療養費（年間合算）自己負担額証明書」を発行しますので、この証明書を添付の上、高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を基準日現在加入している健康保険に提出してください。
（高額医療費貸付制度）
上記とは別の制度として、高額療養費を請求してから支給されるまでの自己負担額の支払にあてるため、健康保険組合が支給見込み額の８割を無利子で貸付ける制度(高額療養費資金貸付制度)が設けられています。⇒貸付制度について
（平成３０年８月１日から）
（１）７０歳未満の方
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月単位の上限額 |
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標準報酬月額８３万円以上 （区分ア） |
２５２，６００円＋ （総医療費-８４２，０００円）×１％ |
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標準報酬月額５３万～７９万円 （区分イ） |
１６７，４００円＋ （総医療費-５５８，０００円）×１％ |
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標準報酬月額２８万円～５０万円（区分ウ） |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額２６万円以下（区分エ） |
５７，６００円 （４４，４００円） |
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低所得者（住民税非課税）（区分オ） |
３５，４００円 （２４，６００円） |
住民税非課税者であっても標準報酬月額が８３万円以上の場合区分アの、５３万円以上７９万円以下の場合区分イの上限額が適用されます。
（２）７０歳以上の方（３割・２割負担の者）
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月単位の上限額 |
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外来のみの場合 |
世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） |
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標準報酬月額８３万円以上 |
２５２，６００円＋ （総医療費-８４２，０００円）×１％ |
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標準報酬月額５３万円～７９万円 |
１６７，４００円＋ （総医療費-５５８，０００円）×１％ |
|||
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標準報酬月額２８万円～５０万円 |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
|||
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一般 現役並み所得者・低所得者以外 |
１８，０００円 （年間上限１４．４万円） |
５７，６００円 （４４，４００円） |
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低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円） |
８，０００円 |
２４，６００円 |
|
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|
低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下） |
１５，０００円 |
|
||
住民税非課税者等であっても標準報酬月額が２８万円以上の場合、現役並み所得者区分の上限額が適用されます。
|
７０～７４歳（１割負担の者） ７５歳以上 |
据え置き |
（平成２９年８月１日から）
（１）７０歳未満の方
|
|
月単位の上限額 |
|
標準報酬月額８３万円以上 （区分ア） |
２５２，６００円＋ （総医療費-８４２，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額５３万～７９万円 （区分イ） |
１６７，４００円＋ （総医療費-５５８，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額２８万円～５０万円（区分ウ） |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額２６万円以下（区分エ） |
５７，６００円 （４４，４００円） |
|
低所得者（住民税非課税）（区分オ） |
３５，４００円 （２４，６００円） |
住民税非課税者であっても標準報酬月額が８３万円以上の場合区分アの、５３万円以上７９万円以下の場合区分イの上限額が適用されます。
（２）７０歳以上の方（３割・２割負担の者）
|
月単位の上限額 |
|
|||
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|
外来のみの場合 |
世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） |
|
|
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現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上） |
５７，６００円 |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
||
|
一般 現役並み所得者・低所得者以外 |
１４，０００円 （年間上限１４．４万円） |
５７，６００円 （４４，４００円） |
||
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低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円） |
８，０００円 |
２４，６００円 |
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低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下） |
１５，０００円 |
|
||
住民税非課税者等であっても標準報酬月額が２８万円以上の場合、現役並み所得者区分の上限額が適用されます。
|
７０～７４歳（１割負担の者） ７５歳以上 |
据え置き |
（平成２７年１月１日から）
（１）７０歳未満の方
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|
月単位の上限額 |
|
標準報酬月額８３万円以上 （区分ア） |
２５２，６００円＋ （総医療費-８４２，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額５３万～７９万円 （区分イ） |
１６７，４００円＋ （総医療費-５５８，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額２８万円～５０万円（区分ウ） |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
|
標準報酬月額２６万円以下（区分エ） |
５７，６００円 （４４，４００円） |
|
低所得者（住民税非課税）（区分オ） |
３５，４００円 （２４，６００円） |
住民税非課税者であっても標準報酬月額が８３万円以上の場合区分アの、５３万円以上７９万円以下の場合区分イの上限額が適用されます。
（２）７０歳以上の方（３割・２割負担の者）
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月単位の上限額 |
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|||
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外来のみの場合 |
世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） |
|
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現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上） |
４４，４００円 |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
||
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一般 現役並み所得者・低所得者以外 |
１２，０００円 |
４４，４００円 |
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低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円） |
８，０００円 |
２４，６００円 |
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低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下） |
１５，０００円 |
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住民税非課税者等であっても標準報酬月額が２８万円以上の場合、現役並み所得者区分の上限額が適用されます。
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７０～７４歳（１割負担の者） ７５歳以上 |
据え置き |
（平成２６年１２月３１日まで）
（１）７０歳未満の方
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月単位の上限額 |
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上位所得者 （標準報酬月額が53万円以上） 区分Ａ |
１５０，０００円＋ （総医療費-５００，０００円）×１％ |
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一般 （上位所得者・低所得者以外） 区分Ｂ |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
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低所得者 （住民税非課税） 区分Ｃ |
３５，４００円 (２４，６００円) |
（２）７０歳以上の方
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月単位の上限額 |
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外来のみの場合 |
世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） |
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現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上） |
４４，４００円 |
８０，１００円＋ （総医療費-２６７，０００円）×１％ |
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一般 現役並み所得者・低所得者以外 |
１２，０００円 （70～74歳は 政令本則 ２４，６００円） |
４４，４００円 （70～74歳は政令本則 ６２，１００円） |
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低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円） |
８，０００円 |
２４，６００円 |
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低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下） |
１５，０００円 |
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注
・表中の「１％」は、総医療費のうち”一定額”を超えた部分の１％（＝（総医療費－一定額）×１％、計算上マイナスになった場合はゼロとする）。”一定額”は次のとおり。７０歳未満の上位所得者５００，０００円、７０歳以上の現役並み所得者及び一般２６７，０００円
・（ ）は多数該当（４ヶ月目）の場合の負担限度額
・長期高額疾病（人工透析、血友病等）の負担限度額は１０，０００円（上位所得者の人工透析は２０，０００円）
※上位所得者とは、診療をうけた月の標準報酬月額が530,000円以上の場合をいいます。
※低所得者Ⅰとは当該世帯のすべての被保険者・被扶養者について、地方税法における、①総所得金額に係る各種所得の金額、②山林所得金額に係る各種所得の金額、③他の所得と区分して計算される金額がない場合をいいます。
※低所得者Ⅱとは市(区)町村民税の非課税者、自己負担限度額の低い高額療養費の支給があれば生活保護の被保護者とならない人をいいます。若年者の低所得者も同じです。
※総医療費とは、健康保険適用される医療費の総額（被保険者自己負担額と健康保険組合負担額の合計）です。
同一世帯で過去１２カ月に、３カ月以上高額療養費をうけたとき
医療をうけた月以前１２カ月間に、同一世帯ですでに３カ月以上高額療養費が支給されているときは、自己負担限度額が４カ月目からは①上位所得者８３，４００円②一般４４，４００円③低所得者２４，６００円となり、この額を超えた額が支給されます ⇒ 多数該当
同一世帯で高額の自己負担が複数あるとき
同一世帯(被保険者とその被扶養者)で同一月に２１，０００円以上の自己負担が複数あるときは、かかった医療費の合算額に応じた自己負担限度額を超えた分(低所得者は２１，０００円以上の負担を合算して３５，４００円を超えた分)が、高額療養費として払い戻されます。但し、７０歳以上の場合は１円以上を合算できます。
自己負担額の計算
高額療養費の対象であるかどうかは、医療機関から提出されたレセプト(診療報酬明細書)１件ごとに、健康保険組合が確認します。レセプトは１カ月(暦月)単位で作成され、医療機関ごと、各被保険者、被扶養者毎、入院、通院別などとなります。
７５歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例（平成２１年１月から）
高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することとされており、７５歳になり長寿医療制度の被保険者になると、７５歳の誕生月においては、誕生日前の医療費と誕生日後の医療費につき、健康保険組合と長寿医療制度でそれぞれ高額療養費の自己負担限度額が適用されますが、平成２１年１月から、この自己負担限度額は個人単位で両制度のいずれも本来額の２分の１の額が適用されます。ただし、７５歳の誕生日がその月の初日の場合には適用されません。
７５歳誕生月特例の自己負担限度額（平成３０年８月～）
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月単位の上限額 |
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外来のみの場合 |
世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） |
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標準報酬月額８３万円以上 |
１２６，３００円＋ （総医療費-４２１，０００円）×１％ |
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標準報酬月額５３万円～７９万円 |
８３，７００円＋ （総医療費-２７９，０００円）×１％ |
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標準報酬月額２８万円～５０万円 |
４０，０５０円＋ （総医療費-１３３，５００円）×１％ |
|||
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一般 現役並み所得者・低所得者以外 |
９，０００円 （年間上限７．２万円） |
２８，８００円 （２２，２００円） |
||
|
低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円） |
４，０００円 |
１２，３００円 |
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低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下） |
７，５００円 |
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７５歳誕生月特例の自己負担限度額（平成２９年８月～平成３０年７月）
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月単位の上限額 |
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|||
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外来のみの場合 |
世帯単位（７０歳以上のみの入院を含む場合） |
|
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現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上） |
２８，８００円 |
４０，０５０円＋ （総医療費-１３３，５００円）×１％ |
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一般 現役並み所得者・低所得者以外 |
７，０００円 （年間上限７．２万円） |
２８，８００円 （２２，２００円） |
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低所得者Ⅱ （住民税非課税、年金収入80～160万円） |
４，０００円 |
１２，３００円 |
|
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低所得者Ⅰ （住民税非課税、年金収入80万円以下） |
７，５００円 |
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７５歳誕生月特例の自己負担限度額（平成２９年７月以前）
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高齢受給者 |
Ｃ |
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Ａ |
Ｂ |
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ＡＢ⇒現役並み所得者 （標準報酬月額２８万円以上） Ｃ⇒上位所得者 （標準報酬月額５３万円以上） |
２２，２００円 |
４０，０５０円＋ （総医療費-１３３，５００円）×１％ |
７５，０００円 ＋１％ （４１，７００円） |
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一般 |
６，０００円 |
２２，２００円 |
４０，０５０円 ＋１％ （２２，２００円） |
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低所得者Ⅱ |
４，０００円 |
１２，３００円 |
１７，７００円 （１２，３００円） |
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低所得者Ⅰ |
７，５００円 |
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Ａ ７５歳に到達した被保険者のみが受診した場合
Ｂ ７５歳に到達した被保険者に加え７０歳以上７４歳以下の被扶養者のみが受診した場合
Ｃ ７５歳に到達した被保険者に加え６９歳以下の被扶養者が１０，５００円以上の自己負担をしている場合
・金額は１月当たりの限度額。（ ）内の金額は、多数該当（過去１２ヶ月に３回以上高額療養費の支給を受け４回目の支給に該当）の場合
・ 「７５歳到達月における自己負担限度額の特例」における１％部分は、Ｂ及びＣの一般所得者の場合、医療費が、１３３，５００円を超える部分について、Ｃの上位所得者の場合、医療費が、２５０，０００円を超える部分について１％を負担する。
高額療養費の対象となるもの・ならないもの
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対象となる負担 |
対象とならない負担 |
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療養の給付の一部負担金・家族療養費の負担額 |
入院時食事・生活療養費の標準負担額 |
《高額医療・介護合算療養費》
医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合、これらを合算した額について年額での上限額を設け、負担を軽減します。
・１年間とは毎年８月から翌年７月で集計します（平成２０年度に限り平成２０年４月から平成２１年７月）。
・医療保険の一部負担金等は高額療養費として支給された額を除きます。
・介護保険の利用者負担額は高額介護予防サービス費として支給された額を除きます。
１年間の合算算定基準額
平成３０年８月以降
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７５歳以上 |
７５歳未満 |
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後期高齢＋介護保険 |
高齢受給者がいる世帯＋介護保険※１ |
７０歳未満がいる世帯＋介護保険※２ |
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標準報酬月額 ８３万円以上 |
２１２万円 |
２１２万円 |
２１２万円 |
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標準報酬月額 ５３万円以上７９万円以下 |
１４１万円 |
１４１万円 |
１４１万円 |
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標準報酬月額 ２８万円以上５０万円以下 |
６７万円 |
６７万円 |
６７万円 |
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標準報酬月額 ２６万円以下 |
５６万円 |
５６万円 |
６０万円 |
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低所得者 |
Ⅱ |
３１万円 |
３１万円 |
３４万円 |
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Ⅰ |
１９万円 |
１９万円 |
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平成２７年８月～平成３０年７月
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７５歳以上 |
７５歳未満 |
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後期高齢＋介護保険 |
高齢受給者がいる世帯＋介護保険※１ |
７０歳未満がいる世帯＋介護保険※２ |
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標準報酬月額 ８３万円以上 |
６７万円 |
６７万円 |
２１２万円 |
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標準報酬月額 ５３万円以上７９万円以下 |
１４１万円 |
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標準報酬月額 ２８万円以上５０万円以下 |
６７万円 |
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標準報酬月額 ２６万円以下 |
５６万円 |
５６万円 |
６０万円 |
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Ⅱ |
３１万円 |
３１万円 |
３４万円 |
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Ⅰ |
１９万円 |
１９万円 |
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平成２６年８月～平成２７年７月
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７５歳以上 |
７５歳未満 |
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後期高齢＋介護保険 |
高齢受給者がいる世帯＋介護保険※１ |
７０歳未満がいる世帯＋介護保険※２ |
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標準報酬月額 ８３万円以上 |
６７万円 |
６７万円 |
１７６万円 |
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標準報酬月額 ５３万円以上７９万円以下 |
１３５万円 |
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標準報酬月額 ２８万円以上５０万円以下 |
６７万円 |
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標準報酬月額 ２６万円以下 |
５６万円 |
５６万円 |
６３万円 |
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低所得者 |
Ⅱ |
３１万円 |
３１万円 |
３４万円 |
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Ⅰ |
１９万円 |
１９万円 |
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平成２６年７月分以前
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７５歳以上 |
７５歳未満 |
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後期高齢＋介護保険 |
高齢受給者がいる世帯＋介護保険※１ |
７０歳未満がいる世帯＋介護保険※２ |
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現役並み所得者 ７０歳未満：上位所得者 |
６７万円 |
６７万円 |
１２６万円 |
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一般 |
５６万円 |
５６万円 |
６７万円 |
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低所得者 |
Ⅱ |
３１万円 |
３１万円 |
３４万円 |
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Ⅰ |
１９万円 |
１９万円 |
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※１・２ 対象となる世帯に高齢受給者（７０歳以上７５歳未満）と７０歳未満が混在する場合には、①まずは高齢受給者に係る自己負担合算額に※１区分の限度額が適用された後、②なお残る負担額と７０歳未満の自己負担額を合算した額に※２区分の限度額が適用されます。
（手続き）
支給申請は毎年７月３１日に所属する医療保険者に対して行います。そのため、７月３１日時点で当健保組合に所属している場合には当健保組合に申請し、仮に年度中に当健保組合に所属したことがあっても、７月３１日時点で他の医療保険に加入している場合には、加入している医療保険に支給申請して下さい。以下、代表的な２つのケースに分けて説明します。
① ７月３１日に当組合に加入している場合
ア 当組合の被保険者の（前年８月から当年７月の）自己負担額証明書を介護保険者（市区町村）に申請し交付を受けます。前年８月から当年７月の間に別の医療保険者に加入している場合、その医療保険者（国保、協会けんぽ、健保組合、共済組合）からも自己負担額証明書の交付を受けてください。証明書の申請方法については各保険者にお問い合わせください。
イ 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を当組合へ提出します。
記入する箇所は下記見本の網掛け部分です。
② ７月３１日に他の医療保険者に移っている場合
ア 所属の医療保険者に支給申請します。
イ 当組合の被保険者・被扶養者であった期間がある場合、当組合に自己負担額証明書の交付申請を行ってください。申請は高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を当組合へ提出してください。当組合の被保険者期間分の高額介護合算療養費については７月３１日時点の医療保険者から当組合への連絡に基き当組合が支給します。
記入する箇所は下記見本の網掛け部分です。
※基本的なパターンは上の２種類に大別されますが、その他、１年の途中で死亡している場合には死亡時点での医療保険者に給付額の算定申請をします。この場合の申請については別途お問い合わせ下さい。
病気・けがで仕事につけないとき
(業務上・通勤災害を除く)
《傷病手当金》
被保険者が療養のため仕事を休み給料を受けられないなど、次の条件を満たしたときは、傷病手当金が支給されます。
①病気・けがで療養中であること──自宅療養や、健康保険を使わず自費で治療を受けていてもかまいません。ただし、健康保険で診療をうけられない美容整形などでは支給されません。
②仕事につけないこと。(労務不能)──今までやっていた仕事につけない場合をいいます。今までより軽い仕事についたり、医師の指示で半日出勤し今までと同じ仕事をするような場合は、労務不能とは認められません。
③４日以上仕事を休むこと──療養のため仕事を休んだ日が連続して３日間(待期)あったうえで、４日以上休んだ場合に、４日目から支給が開始されます。
④給料をうけられないこと──給料をうけていても傷病手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。
傷病手当金の額・支給期間
令和４年１月１日から
同一のケガや病気に関する傷病手当金の支給期間が、支給開始日から通算して１年６か月に達する日まで対象となります。従って、支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して１年６か月を超えても、繰り越して支給可能になります。
令和３年１２月３１日時点で、支給開始日から起算して１年６か月を経過していない傷病手当金（令和２年７月２日以降に支給が開始された傷病手当金）が対象です。
平成２８年４月１日以降が支給対象となる期間
傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した１２月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額（標準報酬月額が定められている月が１２月に満たない場合にあっては、支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額又は支給開始日の属する年度の前年度の９月３０日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額のいずれか少ない額）の３分の２に相当する額が、支給開始日から１年６か月以内(実期間ではなく暦月期間)で、支給要件を満たした期間について支給されます。
平成２８年３月３１日以前が支給対象となる期間
休業１日につき標準報酬日額の２／３が、支給開始日から１年６か月以内(実期間ではなく暦月期間)で、支給要件を満たした期間について支給されます。
年金との調整
厚生年金保険の障害厚生年金か障害手当金や、退職後、老齢厚生年金等をうけられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。ただし、障害厚生年金(同時に障害基礎年金をうけられるときはその合算額)や老齢厚生年金等の額が傷病手当金の額より少ないときは、その差額が支給されるなどの調整が行われます。
傷病手当金と出産手当金
傷病手当金を受給している間に出産手当金の支給を受けられるようになった場合には、傷病手当金はいったん停止されて、出産手当金支給が終わったあと再び傷病手当金が支給されます。又、出産手当金を受給している間に病気にかかり働けない状態になったときは、出産手当金の支給が終わったあと傷病手当金を受けることができます。
［手続きの方法］
「傷病手当金請求書」に事業主の証明と医師の意見をうけ、出勤簿又はタイムカード(写)及び賃金台帳(写)を添付して提出して下さい。請求の内容により、その他の書類を提出していただくことがあります。
出産したとき
《出産育児一時金・家族出産育児一時金》
被保険者が出産したときは出産育児一時金として、また被扶養者が出産したときは家族出産育児一時金として、産科医療補償制度に加入する医療機関等において妊娠２２週以降に出産したときは１児ごとに５０万円（産科医療補償制度に加入していない医療機関での出産又は在胎週数２２週未満の出産については４８．４万円）が支給されます。なお、妊娠４カ月(８５日)以後の死産(流産)や人工妊娠中絶も、給付の対象となります。
平成２１年１０月以降の出産の場合、被保険者等と医療機関等の間で「出産育児一時金の申請・受取を医療機関等に任せる」旨の合意文書を交わすことで、健保組合から医療機関等へ直接支払いをすることができるようになっています。これを直接払いといいます。このことで、被保険者は医療機関等に一旦支払う金額が軽減されます。
なお、これまで同様、一旦被保険者が医療機関等に出産費用を支払った後に、健保組合へ請求していただくことも可能です。
平成２３年４月１日以降の出産の場合、厚生労働省に一定の届け出を行っている医療機関等で出産した場合には、医療機関等に出産育児一時金の受取を代理させることもできます。
［手続きの方法］
１ 直接払いの場合
被保険者等が医療機関等と「出産育児一時金の申請・受取を当該医療機関等に任せる」旨の合意文書を交わします（合意文書の様式は医療機関等にあります。）。
（１） 出産費用が４２万円（産科医療補償制度未加入の医療機関等において出産した場合又は在胎週数２２週未満の出産については４０．４万円（平成２６年１２月３１日までの出産の場合３９万円））を超える場合、４２万円を健保組合から医療機関等へ支払います。超える額は被保険者等が医療機関等へ支払います。これで手続きは終わりです。
（２） 出産費用が４２万円（産科医療補償制度未加入の医療機関等において出産した場合又は在胎週数２２週未満の出産については４０．４万円（平成２６年１２月３１日までの出産の場合３９万円））に満たない場合、医療機関等の請求額を健保組合から医療機関等へ支払います。
差額は被保険者等が健保組合へ請求することでお支払します。
差額申請に必要な書類
・出産育児一時金等内払金支払依頼書 （出産育児一時金請求書とは異なります）
・医療機関等が発行する領収・明細書の写し
・医療機関等との合意文書の写し
２ 直接払いをしない場合 直接払いに対応していない医療機関等で出産した場合
「出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書」に医師、助産師の出産証明または市区町村の出生証明をうけ、医療機関等が発行する「直接払いをしない旨を明記した領収・明細書の写し」、「直接払いをしない旨を明記した医療機関等との合意文書の写し」を提出してください。双子の場合は、１児ごとに請求書が１枚必要です。産科医療保障制度加入分娩機関にて出産されたときには、分娩機関にて加入を証明するスタンプの押印が必要です。
海外における出産の場合は、出産の事実が分かる公的書類（外国語で記述されている場合には、翻訳と翻訳者の署名を含む）の写しを添付してください。
３ 医療機関等に出産育児一時金の受取を代理させる場合
⇒ こちらをクリック
出産当座の費用にあてるため、出産育児一時金(家族出産育児一時金)の支給までの間、一時金の８割相当を限度に資金を無利子で貸付ける制度(出産費資金貸付制度)が設けられています。⇒貸付制度について
《出産手当金》
被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないときは、出産手当金が支給されます。支給期間は、出産日(出産予定日より遅れた場合は予定日)以前４２日(多胎妊娠の場合は９８日)から、出産日後５６日までの間で、支給額は下記①②のいずれかです。なお、給料をうけていても出産手当金の額より少ないときは、差額が支給されます。
① 平成２８年４月１日以降が支給対象となる期間
出産手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した１２月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額（標準報酬月額が定められている月が１２月に満たない場合にあっては、支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額又は支給開始日の属する年度の前年度の９月３０日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額のいずれか少ない額）の３分の２に相当する額が、支給開始日から１年６か月以内(実期間ではなく暦月期間)で、支給要件を満たした期間について支給されます。
②
平成２８年３月３１日以前が支給対象となる期間
休業１日につき標準報酬日額の２／３が、支給開始日から１年６か月以内(実期間ではなく暦月期間)で、支給要件を満たした期間について支給されます。
出産手当金の支給期間中に傷病手当金の要件も満たす場合は、出産手当金が優先し、傷病手当金は支給されません。なお、その期間に傷病手当金が支給されてしまった場合は、出産手当金の内払いとみなされ、その額だけ出産手当金の額が減額調整されます。
［手続きの方法］
「出産手当金請求書」に医師、助産師の証明をうける他、事業主から会社を休んだ証明とその間の給与支給状況の証明(別に出勤簿またはタイムカードの写及び賃金台帳の写を添付)をうけ、提出してください。
死亡したとき(業務上・通勤災害を除く)
《埋葬料(費)・家族埋葬料》
被保険者・被扶養者が死亡したときは、５０，０００円が支給されます。死亡して被保険者に家族がいないときは、埋葬をおこなった人に埋葬料の範囲で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。
埋葬料を受けられる家族
この場合の家族とは、死亡した被保険者に生計を維持されていた人のことで、生計費の一部を維持されていた人も含まれます。また、健康保険の被扶養者でなくてもよく、被保険者と同居している必要もありません。親族でも生計維持関係が全くない場合は、埋葬料は支給されません。(この場合でも埋葬をおこなったときは、埋葬費の支給をうけられます。)
埋葬費支給の対象となる費用
埋葬費として支給される埋葬にかかった費用とは、直接埋葬に要した実費額をいいますが、埋葬料の範囲をこえる分は支給されません。また、葬儀の際の飲食費などの費用は支給対象から除かれます。
業務上の原因で死亡したとき
被保険者が業務上の原因または通勤災害による病気・けがで死亡した場合は、健康保険の埋葬料(費)は支給されず、労災保険の葬祭料または労働基準法にもとづく葬祭料が支給されます。
療養の給付の制限と埋葬料
健康保険では、故意に事故を起こした場合には給付を行わないことが原則ですが、死亡についてはたとえ自殺やけんかによるものであっても、埋葬料(費)・家族埋葬料が支給されます。
[手続の方法]
「埋葬料(費)・家族埋葬料請求書」（必要書類を添付の上）を提出してください。
退職したあと
被保険者期間が継続して１年以上ある人が資格を失ったとき
退職などで被保険者の資格を喪失した後も一定の要件を満たせば傷病手当金などの現金給付をうけられます。
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現金給付の種類 |
対象者と受給要件 |
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傷病手当金 |
引き続き1年以上被保険者だった人が資格を喪失し(※) |
現に手当金をうけているか要件を満たしている場合、期間が満了するまで続けてうけられる |
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出産育児一時金 |
資格喪失後6カ月以内に出産したとき(被扶養者の出産に対する家族出産育児一時金は支給されない) |
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埋葬料(費) |
①資格喪失後3カ月以内に死亡したとき |
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※任意継続被保険者になってから支給要件に該当した場合には傷病手当金、出産手当金は支給されません。
［手続きの方法］
在職中と同様ですが、埋葬料の事業主の証明は不要です。
当組合の資格喪失後６ヶ月以内に出産され、出産育児一時金の直接払い制度を利用し、当組合からの支給を希望される場合、当組合が発行する資格喪失証明書を医療機関等へ提出する必要があります。
資格喪失後６ヶ月以内に海外において出産した場合には、他の保険者には申請していない旨、他の保険者に申請していないことについて、当組合が他の保険者に確認することに同意する旨、他の保険者名を記入した申立書を添付してください。
資格喪失証明書の発行には申請書が必要です。
老齢厚生年金等との調整
任意継続被保険者で傷病手当金をうけている人や退職後に傷病手当金を受けている人が、老齢厚生年金などの老齢退職年金給付をうけられるとき(全額支給停止の場合を除く)は、傷病手当金は支給されません。
ただし、うけられる老齢退職年金給付の額(二つ以上の老齢退職年金給付をうけられるときはその合算額)が、傷病手当金の額を下回る場合には、その差額が傷病手当金として支給されます。